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(劉宇萌梁淑怡/圖)

衛計委首次明確 “蘭菌凈不是疫苗”,但這種治療用藥物為何能變身疫苗,行銷中國10年仍值得反思。

同一款產品,在歐洲賣88元,以藥品身份進入中國時只賣188元。變身“疫苗”後,價格翻了一番,接近400元。誰分享了其中的差價?

最近,家住河北石家莊的張丹在微博上曬出兒子的疫苗接種證:在“蘭菌凈”三個字旁,社區醫院的接種醫生用黑色簽字筆重重寫上:“家長拒絕註射,後果自負”。

張丹拒絕給孩子使用的蘭菌凈,是一種由六類細菌抗原組成的口服懸浮液,用於治療上呼吸道細菌感染。2005年起,這個治療用的藥物卻被多個省份納入二類疫苗管理,甚至推薦給健康兒童使用。

2015年4月10日,國家衛計委首次公開表態“蘭菌凈不是疫苗”,不應在預防接種門診使用。4月28日,衛計委在回複南方周末記者關於蘭菌凈的采訪時再次強調,“不得將治療性的生物制品作為疫苗使用。”

圍繞“蘭菌凈”的身份爭議貌似由此落幕,但買賣仍在繼續。在眾多家長手中的接種手冊上,蘭菌凈還是推薦自費使用的二類疫苗。

“我們的生意沒有受到影響。”蘭菌凈在中國的銷售總代理、廣州佰草堂醫藥科技有限公司負責人陳世標對南方周末記者說。

據南方周末記者不完全統計,目前四川、河南、湖南等9個省份在省級二類疫苗招標采購中仍將蘭菌凈列為二類疫苗。此外至少有7個省,在其市縣接種門診中,將蘭菌凈列為疫苗,比如河北、江蘇、福建等。

根據規定,各市縣有權自主采購二類疫苗,這意味著實際將蘭菌凈作為疫苗使用的還遠不止上述地區。

“如果家長們想要依靠蘭菌凈來代替常規疫苗,將絕對是錯誤的選擇。”世界衛生組織駐華代表處疾病預防控制組擴大免疫規劃專家蘭斯·羅德瓦爾德說。

一切或許還是跟利益有關:在蘭菌凈的原產地意大利,18毫升裝蘭菌凈的售價約13歐元(約合人民幣88元),而在中國,作為疫苗給健康兒童使用的蘭菌凈,經過各個環節層層加價,平均售價已經超過300元。

潛行10年

張丹拒絕給孩子接種蘭菌凈是因為擔心其必要性和安全性。

2015年3月,有媒體報道無錫姜姓女士的孩子,被確診患上川崎病——一種能夠導致小兒後天心臟病變的全身血管炎。此前患兒服用過2/3瓶蘭菌凈。

盡管這其中的因果關系有待調查,卻也嚇壞了正在使用蘭菌凈的家長。於是,在潛行10年後,蘭菌凈的“疫苗”身份在民眾、媒體、兒科甚至是疾控系統人員中引發爭議。

4月10日的新聞發布會上,衛計委疾病預防控制局局長於競進回應,對該情況尚未接到報告,川崎病“是一個兒童的多發病”,成因複雜,“可能不能簡單畫一個對應關系”。

“可能是什麽意思?”一位來自無錫的家長對衛計委的回應並不滿意。她家中仍放著一瓶半滿的蘭菌凈。讓她糾結的是:讓孩子吃下去不放心,丟了又舍不得。

但這至少是衛計委首次公開明確了對蘭菌凈混入疫苗圈的態度。

2005年,包括中國工程院院士鐘南山聯合署名的論文發表在《中國實用兒科雜誌》上。論文稱,“多價細菌疫苗蘭菌凈能有效預防RRI(反複上呼吸道感染),減少呼吸道感染次數”。

盡管該論文明確的預防對象是RRI這個特定的患者人群,而且鐘南山只是第9名作者,但蘭菌凈的支持者,卻直接將這一產品曲解為“鐘南山支持的疫苗”。

2015年1月,中國疾病預防控制中心(以下稱中疾控)免疫服務與評價室的一位負責人在新浪微博回答網友提問時,被問到“蘭菌凈是疫苗還是藥品”。該負責人回應:“疫苗也是藥品的一種”,並解釋蘭菌凈對預防多種呼吸道感染和哮喘“有一定的作用”。

在國際上為數不多的蘭菌凈論文中,由熱那亞大學過敏和呼吸系主導的研究,支持了蘭菌凈對於預防反複呼吸道感染的效用。

不過,WHO專家蘭斯告訴南方周末記者,論文作者之一就來自生產蘭菌凈的意大利貝斯迪大藥廠:“宣傳的意思明顯,可信度得打個折扣。”

某省級蘭菌凈代理商向南方周末記者承認,在蘭菌凈變身疫苗這門生意中,“輿論戰”非常重要。“成本中,宣傳材料、講課的費用占了很大的比例。”

就在2015年3月,在蘭菌凈的疫苗身份被媒體公開質疑之後幾天,中國醫藥報、健康報相繼刊登文章,以紀念蘭菌凈在華上市十周年為由頭,盛贊其作為“治療性疫苗”,使成千上萬的嬰幼兒遠離呼吸道感染。

南方周末記者發現,上述文章內容相近,有廣告之嫌。

在網絡上,知名的兒科大夫曾紛紛表態,或贊成或反對將蘭菌凈作為疫苗使用。但當南方周末記者聯系采訪時,上述專家大多拒絕發表評論。

實際上,判斷蘭菌凈的身份並不複雜。

蘭斯指出,即便是《疫苗學》這類教材,對於“什麽是疫苗也沒有確定的定義”,隨著醫學發展,所謂的“治療型疫苗”也許會出現。不過,跳出學理困局,在實操中,判斷蘭菌凈是否疫苗,並不複雜,因為中國有相關法規。

衛計委在回複南方周末記者采訪時指出,根據我國《疫苗流通和預防接種管理條例》和《中華人民共和國藥典(2005年版)》中疫苗的相關規定,可以認定蘭菌凈不屬於疫苗。

《疫苗流通和預防接種管理條例》第二條規定:“本條例所稱疫苗,是指為了預防、控制傳染病的發生、流行,用於人體預防接種的疫苗類預防性生物制品。”而蘭菌凈作為意大利進口藥品,卻是以“治療性生物制品”的身份進入中國。

名詞解釋

一類疫苗,指政府免費向公民提供,公民應當依照政府的規定受種的疫苗,包括乙肝疫苗、卡介苗、脊灰疫苗等。

二類疫苗,是指由公民自費並且自願受種的其他疫苗。國家沒有具體的第二類疫苗目錄。

來自歷史的灰燼?

蘭菌凈是意大利純進口藥品,在廠家貝斯迪大藥廠的中文官網中,可以找到蘭菌凈的“前世今生”:1985年,貝斯迪大藥廠利用特有的專利技術,“突破性地”研發生產了蘭菌凈(Lantigen B),2003年完成了原國家藥監局的三期臨床試驗,2005年正式進入中國市場。

但南方周末記者調查發現,早在1952年,英國的報紙上,就已經出現蘭菌凈的廣告。“英國版”蘭菌凈的規格也是18毫升,生產廠家的名字是“蘭菌凈有限公司”,位於英國南部薩里郡。

在1950年代的古老廣告中可以看到,蘭菌凈在60年前就被稱為“一種口服的細菌溶解物疫苗”。

“這上面雖然稱之為疫苗,但它仍然不是現代意義上的疫苗。”蘭斯說,蘭菌凈更應被稱為“免疫增強劑”,在微觀世界里,它和其他疫苗的區別是根本性的:前者通過細菌或有害生物體細胞膜上的多糖結構,產生免疫反應;後者識別的是某種細菌或病毒的蛋白質。

在蘭斯看來,蘭菌凈在工藝上采用的是一種古老的技術。

這顯然不符合現代疫苗學對疫苗的定義。在WHO官網上可以看到,疫苗是針對某種“特定疾病”的免疫提高生物制品。

在疫苗企業從事研發工作的張偉,是最早在網上質疑蘭菌凈的業內人士之一。據張偉介紹,現代疫苗需要用精確的工藝提取所需抗原、去掉雜質成分,並向免疫力不夠的抗原中加入其他成分,以獲得足夠的保護力。

美國衛生部和美國食品藥品監督管理局(FDA)均向南方周末記者表示,沒有聽說過蘭菌凈。FDA官員甚至表示:“在疫苗相關部門問了一圈,都沒有找到了解這種產品的專家。”

英國衛生部發言人馬爾科姆·瓊斯則告訴南方周末記者,蘭菌凈的生產資格已經在1984年被註銷。那之後,蘭菌凈再未進入英國市場。

目前進口蘭菌凈的國家和地區還包括烏克蘭、德國、瑞士、葡萄牙、越南、泰國、菲律賓、馬來西亞、和中國臺灣、香港等。其中意大利和葡萄牙藥監局網站顯示,蘭菌凈註冊信息為vaccini batterici(細菌疫苗),上述兩國藥監部門未回複南方周末記者的采訪要求。

蘭菌凈如何在中國變身疫苗 (李伯根/圖)

暴利時代

盡管在2001年就開始進入中國,蘭菌凈為人所周知,卻是2011年原上海醫藥集團總裁吳建文的貪腐案。

張偉說,行業內人都能註意到,吳建文落馬原因之一,是“幫助”煜澍豐醫藥有限公司負責人獲得意大利藥品蘭菌凈的代理權,拿了60萬元的賄賂。

“其實就是拿了該產品轉讓的介紹費,由此可見其中暴利。”張偉告訴南方周末記者,疫苗銷售代理只要拿到蘭菌凈代理權,就能“坐等收錢”。

最近一兩年,前疫苗企業銷售人員劉東發現身邊好多人都開始“賣蘭菌凈”。他還發現,本來在網絡上大聲指出蘭菌凈不是好東西的業內人士,開始拒絕媒體采訪,理由是“原諒我的軟弱”。

“我只能說,蘭菌凈用了一種比較成功的商業模式。”劉東說,一般進口疫苗利潤在50%左右,而蘭菌凈達到了70%——即使在疫苗圈,這也是很高的利潤。

南方周末記者在意大利藥監局網站上看到,蘭菌凈作為疫苗註冊的零售價為13.02歐,折合人民幣88元左右。

中國各省,相同規格的蘭菌凈一般售價在300元上下,前述某省份蘭菌凈代理告訴南方周末記者,蘭菌凈在中國的“頂價”可以達到400元。

也就是說,在中國和意大利,蘭菌凈的售價相差兩百多元人民幣。

在中國,整體藥品市場價都是由發改委的價格細則掌控,但具體到蘭菌凈,藥品代理卻有“操作”的利潤空間。

“這算是一種中國特色了。”國家行政學院副教授胡穎廉將個中原因,歸為“妥協”二字。“發改委為藥品定的是基準價,也就是最高價格,這是政府定價的含義。”胡穎廉說,本世紀初,為了申請加入WHO,中國將原研藥(在本國取得專利但專利期已過的藥品)的定價權單獨交給廠家。

於是,進口藥廠能規避發改委降價令、政府定價與最高限價,給出自己的最高價。

貝斯迪大藥廠官網中說,蘭菌凈進入中國的時間是2005年。實際上,從2001年起,多篇與蘭菌凈相關的論文相繼發表。

第一篇與蘭菌凈相關的論文,來自北京大學人民醫院呼吸科主任何權瀛:“當時蘭菌凈是廠家和我合作做臨床試驗。”何權瀛告訴南方周末記者,SARS之前蘭菌凈就在呼吸科門診使用,但後來因為進入了預防免疫系統,患者沒法用公費醫療報銷,因此醫生用得不多。

另一篇同樣在2001年發表的論文,作者是中華醫學會結核病學分會委員、時任複旦大學附屬中山醫院呼吸科主任何禮賢。題目是《老年人呼吸道感染之蘭菌凈的預防應用》。這意味著現在被廣泛用於兒童預防免疫的蘭菌凈,在進入中國之初的目標群體是老年人。

那麽為什麽蘭菌凈不選擇以“預防性生物制品”的身份進入中國呢?

據業內人士分析,疫苗屬於預防性生物制品,向中國出口疫苗的門檻,比治療性生物制品藥品高出許多。以中國生物制品註冊分類及申報資料要求為例,治療性生物制品三期臨床實驗的最低病例數是300例,而預防性生物制品的最低病例數為500例。

此外,預防性生物制品包含疫苗,需經過中檢院批簽發程序,而治療性生物制品中,只有血液制品需要經過批簽發。蘭菌凈以治療性生物制品進口就免除了批簽發程序。

灰色地帶

上海市疾病預防控制中心免疫規劃所主管醫師陶黎納,第一次聽說蘭菌凈是在飯桌上,桌子那邊坐著的是一名蘭菌凈醫藥代表。

隔著飯菜,代理給了陶黎納一袋材料,回家後,他看到材料中還夾了一部iPad。“那時是2010年,我萬萬沒想到,這個治療性生物制品,竟然能在預防接種門診用。”陶黎納後來將iPad退還。

據媒體報道,蘭菌凈在剛剛以呼吸科藥品身份進入中國市場時,市場零售價是188元人民幣。而現在,“疫苗”蘭菌凈在各地售價為200到400元不等。從藥品到疫苗,蘭菌凈的身價就翻了一番。

陳濤安曾任山西省疾控中心信息管理室主任,他告訴南方周末記者,在有些由省疾控統一招標采購二類疫苗的省份,省疾控、市疾控、區縣疾控獲得利益的方式,是層層提價,“越往下拿的越多”。預防接種站,通常能夠拿到售價30%-40%的利潤。

代理在中國推廣進口二類疫苗,有兩個方向:一是上層路線,二是群眾路線。所謂群眾路線,就是從地方疾控和預防接種門診著手推廣。

胡穎廉說,在國內,二類疫苗是私人的消費品,應該把權力分割交還給市場,而不是由國家統一的政策來規定。

在這一原則之下,我國《疫苗預防接種管理條例》將二類疫苗的管理權限下放。比如,疫苗生產企業、批發企業都可以向疾病預防控制機構、接種單位和其他疫苗批發企業銷售本企業生產或銷售的第二類疫苗。

福建省疾控中心一位人士告訴南方周末記者,早在2007年,蘭菌凈代理商就找到了福建省疾控部門。

不過,各省對二類疫苗管理有緊有松,陜西、河南等省份由省級疾控制定二類疫苗采購目錄,但更多省份,則將招標采購交給社區級疾控自行組織。按理說,提價多少由各級政府物價局說了算。但陳濤安發現,許多時候,物價局根本管不了這麽細:“做決定的就是疾控自己”。

這也就能夠解釋,為什麽相同的疫苗,在不同地區的價格會相差這麽大:南方周末記者看到,蘭菌凈的價格從155到398元不等。上述某省級蘭菌凈代理對此的解釋是:各地經濟發展狀況不同。

在推廣上策略上,各地預防接種門診、接種站也各不相同。有的地方推廣力度較大,另外一些地市則不那麽積極。而陶黎納所在的上海,根本沒有將蘭菌凈納入預防免疫系統。

多位疫苗圈人士均表示,蘭菌凈“變身”疫苗關鍵點之一,是2007年中國疾控中心將其納入“中國兒童預防接種信息管理系統”。

對此,衛計委在回複采訪時稱,該系統平臺主要是為了收集匯總生物制品使用的基本情況和疑似異常反應等信息。

衛計委一位相關人士透露,地方各級政府將蘭菌凈納入二類疫苗在先,中國疾控中心建立信息系統在後,從各地收集的信息中自然就包括蘭菌凈。“現在卻變成了先有雞還是先有蛋的爭論”。

南開大學法學院教授宋華琳指出,是否加入疾控的信息管理系統,和蘭菌凈是不是疫苗,沒有直接的關系:“疫苗信息管理系統,並沒有任何法律效力。”

陶黎納向南方周末記者提供的資料顯示,2015年即將公開的“預防接種信息管理系統數據交換技術指南(試行)”中,已將“疫苗及相關制品編碼表”改為“疫苗編碼表”,其中,第27大類蘭菌凈已被刪除。“這一改動表明,中疾控也意識到問題。”陶黎納說。

不過,上有政策,下有對策,南方周末記者發現,在2015年省級疾控中心二類疫苗采購目錄中,湖南、河南等省的采購名稱,已經從產品名蘭菌凈,變更為其學名“細菌溶解物”。

蘭菌凈的經銷商至今都覺得,疫苗門的意外曝光來自利益沖突方的炒作:“去年蘭菌凈換了全國總代理,或許是被淘汰的經銷商有怨氣,或許是蘭菌凈的競爭對手在眼紅吧。”

(尊重采訪對象意見,張丹、劉東、張偉為化名)