http://magazine.caixin.cn/2011-09-24/100308995.html

讓有關方面騎虎難下的,並非單純的軟件設計、調度和電務誰的責任更大,而是板子最後要打到誰身上

財新《新世紀》 記者 谷永強 於寧

  

  在民間輿論兩次倒計時之後,9月21日18時31分,新華網上終於掛出了「國務院7·23甬溫線特大鐵路交通事故調查組通報調查進展情況」的新華社通稿。

  這篇千字出頭的新聞通稿中,隻字未提誰應為「7·23」事故負責,也未給出事故調查報告發佈的時間表,僅稱「仍有許多技術、管理等方面的問題需 要進一步深入分析和驗證,事故調查報告的形成仍需要一段時間」,並再度承諾,「有關事故的調查進展和結果將及時向社會公佈,自覺接受社會監督」。

  這千餘字,暫時緩和了人們對政府未依照既定時間表公佈「7·23」事故調查報告而積聚的不滿。7月23日晚發生在溫州南郊的罕見火車追尾事故, 共造成40人死亡,200餘人受傷。事故引發公眾對高鐵安全的擔憂,鐵道部在事故發生後的救援處置,又引發了普遍的憤怒。而原定要在9月中旬出台的 「7·23」事故調查報告至今遲遲不見蹤影,使得報告出台時間再次成為微博上的討論焦點。

  有關調查報告出台時間的最早報導來自7月28日,即事故發生第五天。據中央人民廣播電台記者現場報導,國務院溫州動車追尾事故調查組在溫州召開第一次全體會議,事故調查組副組長、國家安監總局副局長王德學表示,調查組要在9月15日形成書面調查報告。

  直到9月15日24點,人們未能等到任何消息。第二天,有媒體援引國家安監總局新聞宣傳處一名王姓工作人員的話說,王德學當時說的是「力爭在9 月中旬形成報告」,「9月15日的時間節點系媒體自行理解」。9月20日,即9月中旬的最後一天,國家安監總局有關人士接受財新《新世紀》電話採訪時表 示,目前針對這一事故原因的調查「仍在進行當中」,而何時對外公佈調查報告,「沒有既定時間表」。

  至今,「7·23」事故已過去兩個月,事故發生的過程及原因在媒體的還原下逐漸清晰,國務院調查組的調查報告為何依然如此難產?

  電務反擊

  在一位不願透露姓名的上海鐵路局電務系統人士看來,除了信號設備生產商中國鐵路通信信號集團公司(下稱通號集團),事故責任的調查一開始就指向了電務部門。

  事故發生翌日,鐵道部即對外宣佈,對上海鐵路局局長龍京、黨委書記李嘉、分管工務電務的副局長何勝利予以免職,原鐵道部總調度長安路生7月25日調任上海鐵路局局長。

  三天後,7月28日上午,安路生在國務院「7·23」甬溫線特別重大鐵路交通事故調查組全體會議上稱,「7·23」動車事故是由於溫州南站信號 設備在設計上存在嚴重缺陷,遭雷擊發生故障後,導致本應顯示為紅燈的區間信號機錯誤顯示為綠燈。他同時指出,溫州電務值班人員沒有意識到可能的錯誤顯示, 未按有關規定進行故障處理,沒能防止事故的發生。安路生的這一講話顯示,電務已被認定為除信號設備生產商通號集團外的又一事故責任人。

  財新《新世紀》記者獲悉,事故發生後,溫州南站電務車間兩名值班人員和上海局調度行車部門有關人員被帶走接受調查。

  溫州南站電務車間是電務系統的最基層單位,其辦公地點在溫州南站附近的一個白色小樓內,電務人員值班室在一層的一個小房間內,列控設備等則放在二層的一個大房間,緊挨著車站行車室——溫州南站值班員工作所在地。

  7月28日下午財新《新世紀》記者到這裡時,氣氛已很緊張。一位不願透露身份的員工當時即對安路生講話表示不認可:「我們說電務110,出現故障我們怎麼會不去呢?我們又看不到行車狀況,你到溫州南站的行車室一看就清楚了。我們沒檢修好他們為什麼發車呢?」

  一個月後,8月25日,國家安監總局總工程師、新聞發言人黃毅在接受媒體採訪時再次突出了電務的責任:「從發生故障到列車追尾,責任部門沒有採 取防範措施,違規操作,並且上海鐵路局全路調度圖沒有發現故障信號,屏幕沒有顯示故障。這說明信號系統有問題,沒有顯示,但溫州南站電務值班人員未按有關 規定及時匯報,未進行故障處理,沒能有效防止事故發生。」

  黃毅上述講話被報導後,引起溫州南站電務車間員工的激烈反彈。8月26日晚,溫州南站電務車間全體員工通過鐵路辦公網絡向全路所有電務段發表公開信,指責黃毅的講話「與事實不符,混淆職責,有失公正」。

  公開信稱,事發當時,電務值班人員正根據車務登記的兩個軌道電路區段進行故障處理,黃毅所稱的電務值班人員「未進行故障處理」與事實不符;針對 黃毅所稱「未按有關規定及時匯報」,公開信援引了鐵道部頒發的《鐵路技術管理規程》規定:車站值班員應注意列車在車站的到發及區間內的運行情況,正確及時 地處理問題,防止列車運行事故,發現設備故障後應在運統-46上登記,向行車調度匯報,並及時通知電務、工務等相關部門處理,電務值班人員應在接到車站的 故障通知後,按照故障處理流程盡快修復設備。信中反問稱:「不知未按有關規定及時匯報是指電務值班人員未向哪個部門及時匯報?」在溫州電務車間員工看來, 黃的說法是「混淆職責」。

  此外,公開信稱,黃毅所說的「當時上海鐵路局全路調控圖也沒發現故障信號,屏幕沒有顯示故障」有失公正。溫州南站電務車間員工在信中指 出,CTC(調度集中系統)設備由上海行車調度所的中心設備和各個車站的分機共同組成,當天的情況是車站和調度所的監控屏幕上都出現了前車D3115次丟 車(即調度系統無法確定列車位置)的顯示,但該系統沒有丟車報警功能,「車站值班員當時已經發現了丟車情況,並向行車調度作了匯報」。

  這些員工稱,正常的故障處理被說成「未按有關規定及時匯報,未進行故障處理,沒能有效防止事故的發生」,「一下子把我們打進了冰窟窿——涼透了!不知道他的發言是個人講話還是代表安監總局發佈調查進程!」

  在他們看來,「國家安監總局發言人的講話好像把全部責任都推到電務這邊了,調度人員已經逃之夭夭。」

  調度責任

  伴隨溫州南站電務車間的公開信,上海鐵路局電務系統也提交了一份《關於甬溫線特大事故存在問題的分析》(下稱《分析》),對「7·23」溫州動車追尾事故過程進行了還原,其中提及的時間及細節取自微機監測和微機聯鎖的維修機。

  《分析》稱,7月23日19時30分,溫州南站信號設備遭遇雷擊出現紅光帶故障;19時39分,電務值班人員接到車站值班員故障通知,一分鐘後電務值班人員趕到車站行車室,在確認設備故障屬實後,開始著手處理。

  事後發現,當日溫州南站列控設備採集驅動單元的電源板因雷擊造成「區間軌道電路採集」保險絲熔斷,隨即列控設備對區間軌道電路信息停止實時採 集,並維持原有的採集數據,由於列控中心軟件設計邏輯錯誤,導致「故障安全導向」的設計原則失效,最終向後面的D301次列車發送了錯誤的區間信息,從而 造成追尾事故。

  《分析》承認,當日電務值班人員也有過錯,主要是登記不規範。按照《上海鐵路局行車簿冊填記標準》規定,電務部門在日常運營記錄上登記設備故障 時應直接註明「現停用某設備處理故障」,但當日電務值班人員登記的是「接車站值班員⋯⋯情況屬實」。但《分析》稱,電務人員設備故障登記不規範,並非未能 預防此次事故的主要原因,「即使電務值班人員按照規定登記了現停用某設備處理故障,行車人員仍然可以放行列車⋯⋯7月23日甬溫線寧波東至奉化區間出現紅 光帶故障,在電務人員登記停用區間通過信號機的情況下,調度行車人員仍然按照正常行車組織先後放行D3111、D3211等5次列車進入故障區間」。因此 上海鐵路局電務系統認為,事故當天即使溫州南站電務值班人員按規定規範登記故障,也不能避免D3115次列車進入故障區間。

  《分析》認為,事發當日,上海調度和溫州南站車站值班人員違反了多項《鐵路技術管理規程》中關於調度行車的規定。根據《鐵路技術管理規程》第 246條,「在基本閉塞設備發生故障時,應停止使用自動閉塞,改為電話閉塞(簡稱停基改電)」,列車應根據調度員命令採用電話閉塞法行車;該規程第256 條中規定,採用電話閉塞時,車站值班員組織向同一方向連續發車,在收到前次列車已通過區間、到達前方車站的電話記錄後,方可為後續列車填發行車許可。但當 日溫州南站車站值班員在19時30分設備出現故障後,「因怕麻煩,為避免非正常列車接發列車作業,未能按照規定採用停基改電」。

  《鐵路技術管理規程》第292條還規定,「列車在區間被迫停車之後,車站值班員接到司機通知,應將區間內列車運行情況通知司機,並立即使用列車 無線調度通信設備轉告區間內有關列車;在停車原因消除前不得再放行追蹤、續行列車」。而20時22分,D3115次列車從永嘉站出發後,曾在標號為 5829G的地點短暫停車並報告調度,溫州站值班人員沒有按照管理規程規定採取措施,違章放行D301次列車,三分鐘後即20時25分,D301次列車從 永嘉站駛出,開往溫州南站。

  除《鐵路技術管理規程》外,上海鐵路局《車務系統行車事故應急預案及非正常情況下行車處置辦法》也對「軌道電路發生故障」時的行車組織做出規 定,「設備發生異常必須按規定登記《行車設備檢查登記簿》,並按規定經工務、電務人員檢查簽認或口頭(電話)通知同意使用後,車站方可按規定辦理行車事 項」。但《分析》稱,事故發生前,鐵路工務、電務值班人員對軌道電路故障、檢查、處理情況一直未銷記(工務是在20時30分時在《行車設備檢查登記簿》上 進行了銷記),行車人員於20時30分工務人員銷記之前,分別在永嘉至溫州南區間連續放行D3115次和D301次列車,導致同一區間進入兩趟列車,最終 釀就慘劇。

  回顧事故發生的經過,一位接近事故調查組的人士認為,當日上海調度、車站值班人員和司機之間的信息交流失誤,是事故最終未能倖免的直接關鍵。

  報告難產

  溫州南站電務車間全體員工對外公開信發表之後,在全路電務系統引起很大震動。據上述接近事故調查組的人士透露,「鐵道部當晚連夜召開電視電話會 議佈置穩定事宜」。財新《新世紀》記者從上海鐵路局電務系統一位人士處獲悉,8月31日,上海局一位副局長前往溫州進行「安全工作檢查」,安撫溫州南站電 務員工的情緒。

  時至今日,隨著調查的深入,事故的技術原因其實已基本廓清——信號設備設計上的缺陷導致「故障安全導向」機制失靈;調度部門和車站值班人員的疏 忽最終未能避免事故的發生。但鐵道部事發之初的處置讓其騎虎難下,「一開始就把上海鐵路局負責電務、工務的副局長給免了,如果現在再回頭來說調度部門應負 主要責任,豈不是說原來的處理錯了?」

  據一位接近事故調查組的人士透露,技術層面的報告「其實應該說在8月30日就已經完成了」,但最終定責需要提報國務院定奪,「由於涉及的方面太多」,最終的調查報告遲遲未能敲定。

  「讓有關方面騎虎難下的不僅是調度和電務誰責任更大。」他說,「如果定性為技術原因為主,板子是打在前任鐵道部長劉志軍的身上,但影響的是跨越 式發展的高鐵,涉及的是政府決策失誤,以及高鐵走向國外的進程;反之如果定性為運營管理負主要責任,那麼板子是打在鐵道部現任領導身上。」

  不過,對高鐵而言,定責固然重要,更重要的是如何規範、改變和提高,如果板子「高高舉起、輕輕落下」,或者看人下菜,誰能保證慘劇不再發生?來自調查組的最新信息稱,調查方向又變了,兩大方面的博弈還在繼續。